株主総会における委任状兼議決権行使書

委  任  状

  年  月  日

           御中

                  (住所)                  

                  (氏名)                (印) 

 私は          を代理人と定め、下記事項を委任します。

1.  年  月  日開催の貴社第○○回定時株主総会(継続会又は延会を含む)に出席し、下記議案につき次(○印で表示)のとおり議決権を行使すること。ただし、各議案につき賛否の指示をしていない場合及び議案の修正動議が提出された場合は、白紙委任する。

議  案 賛  否
第1号議案
第2号議案

参考

りゅうぎんビジネスクラブフラッシュ第343号