自己信託設定証書
前文
委託者【氏名】は、その所有する財産を信託財産とし、自己を受託者として信託を設定する（以下、「本信託」という。）。本信託はこれにより効力を生じる。
第１章 総則
第１条 （信託の目的）
□１ 信託の目的は、次の各号に掲げるとおりとする。受託者は、信託の目的に従い信託財産を管理、運用、処分およびその他の目的達成のために必要な行為を行う。
□（１）受益者とその扶養義務者の安定した暮らし。
□（２）財産の円滑な管理および承継。
□（３）【 】
□（４）【 】
□２ 信託目的の優先順位【 】
第２条 （信託財産）
□１ 本信託における財産は、次の第１号から第２号までとする。本信託の翌日以降に生じた第３号から第５号までの財産も、その種類に応じた信託財産に帰属する。
□（１）別紙記載の不動産（以下、「信託不動産」という。）。
□（２）別紙記載の金銭（以下、「信託金銭」という。）。
□（３）信託財産に属する財産の管理、運用、処分、滅失、損傷その他の事由によ
り受託者が得た財産。
□（４）受益者が信託目的の達成のために行う、自己が所有する金銭、不動産、
債権およびその他の財産を信託財産とする追加信託。
□（５）その他の信託財産より生じる全ての利益。
□２ 委託者は、本信託について特別受益の持ち戻しを免除する。
□３ 本信託設定日における信託財産責任負担債務は、別紙記載のとおりとする。
□４ 【 】
第３条 （信託設定者）
□１ 自己信託を設定する者は、次のとおりとする。
住所【 】
氏名【 】生年月日【 】
□２ 受託者の任務は、次の場合に終了する。
□ただし、信託法５８条１項は適用しない。
□（１）受託者の死亡。
□（２）受益者の同意を得て辞任したとき。
□（３）受託者に成年後見人または保佐人が就いたとき。
□（４）受託者が法人の場合、合併による場合を除いて解散したとき。
□（５）受託者が、受益者からの報告請求に対して２回続けて報告を怠った場合。
□（６）受益者と各受託者が合意したとき。
□（７）【受託者が○○歳になったとき・ 】
□（８）受託者が唯一の受益者となったとき。ただし、１年以内にその状態を変更
したときを除く。
□（９）その他信託法で定める事由が生じたとき。
□３ 受託者の任務が終了した場合、後任の受託者は次の者を予定する。
【住所】【氏名】【生年月日】【委託者との関係】
□（後任の）受託者の任務が終了した場合、新たな受託者を次の順位で予定する。
第１順位：任務終了前の受託者が、あらかじめ書面により指名した者。
第２順位：信託監督人が書面により指定した者。
第３順位：その他信託法に基づいて選任された者。
□４ 任務が終了した受託者（その相続人のほか、信託財産を管理すべき者を含む。）
は、後任の受託者が信託事務の処理を行うことができるようになるまで、受益
者への通知、信託財産の保管その他の必要な事務を行う。
□５ 受託者に指定された者が、本信託の利害関係人による催告から１か月以内
に受託者に就任しない場合は、受益者は新たな受託者を定める。
□６ 後任受託者は、前任の受託者から受託者としての権利義務を承継し、次の各
号に記載する必要な事務を行う。
□（１）債務の弁済、費用の清算。
□（２）前受託者の任務終了が辞任による場合を除いて、必要な場合の債務引受け。
□（３）その他の信託財産の引継ぎおよび信託事務を処理するための受託者の変
更に伴う必要な手続。
□７ 【 】
第４条 （受益者）
□１ 本信託の第１順位の受益者は、次の者とする。
【住所】【氏名】【生年月日】
□２ 受益者の死亡により受益権が消滅した場合、受益権を原始取得する者として
次の者を指定する。
第２順位
【住所】【氏名】【生年月日】
□【住所】【氏名】【生年月日】
□ 第３順位
【住所】【氏名】【生年月日】
□【住所】【氏名】【生年月日】
□３ 次の順位の者が既に亡くなっていたときは、さらに次の順位の者が受益権を
原始取得する。
□４ 受益権を原始取得した者は、委託者から移転を受けた権利義務について同意
することができる。
□５ 受益者に指定された者または受益権を原始取得した者が、受益権を放棄した
場合には、さらに次の順位の者が受益権を原始取得する。
□６ 受益者に指定された者が、指定を知ったとき又は受託者が通知を発してから
１年以内に受益権を放棄しない場合には、受益権を原始取得したとみなす。
□７ 【委託者氏名】は、【委託者以外の受益者氏名】が受益権を取得することを承
認する。
第５条 （受益権）
□１ 次のものは、元本とする。
□（１）信託不動産。
□（２）信託金銭。
□（３）遺留分推定額。
□（４）【修繕積立金、敷金・保証金等返還準備金・ 】
□（５）上記各号に準ずる資産。
□２ 次のものは、収益とする。
□（１）信託元本から発生した利益。
□（２）□【賃料・ 】
□３ 元本又は収益のいずれか不明なものは，受託者がこれを判断する。
□４ 受益者は、信託財産から経済的利益を受けることができる。
□５ 【受益者氏名】は、【医療、入院、介護その他の福祉サービス利用に必要な費
用の給付・生活費の給付・教育資金・ 】を受けることができる。
□６ 受益者は、事前に□【受託者・信託監督人】の書面による同意を得なければ、受益権の全部または一部を□【譲渡・質入れ・担保設定・その他の処分】することができない。ただし、信託財産または受益権に金融機関による担保権が設定されているときは、あらかじめ当該金融機関の承認を受ける。
□７ 受益者は、遺留分請求があった場合は、受託者に事前に通知のうえ受益権（受益債権は金銭給付を目的とする。）を分割、併合および消滅させることができる。
□８ 受益権は、受益権の額１円につき１個とする。
□９ 【任意後見人の事務について同意する事項（ ）・ 】
第６条 （受益者代理人など）
□１
□（１）本信託の受益者【氏名】の代理人は次の者とし、□【本信託の効力発生日・
受益者が指定した日・受益者に成年後見開始または成年後見監督人選任の審判が開始したとき・ 】から就任する。
□（２）本信託の信託監督人は次の者とし、□【本信託の効力発生日・受益者が指定した日・ 】から就任する。
【住所】【氏名】【生年月日】【職業】
□２ 受益者（受益者の判断能力が喪失している場合で、受益者代理人が就任していないときは受託者）は必要がある場合、受益者代理人、信託監督人を選任することができる。
□３ 受益者代理人および信託監督人の変更に伴う権利義務の承継等は、その職務
に抵触しない限り、本信託の受託者と同様とする。
第７条 （委託者の地位）
□１ 委託者は、次の各号の権利義務を受益者に移転する。
□（１）信託目的の達成のために追加信託をする権利義務。
□（２）受益権の放棄があった場合に、次の順位の受益者または残余財産の帰属権
利者がいないとき、新たな受益者を指定することができる権利。
□２ 委託者は、受益者を変更する権利およびその他の権利を有しない。
□３ 委託者の地位は、受益権を取得する受益者に順次帰属する。
□４ 委託者が遺言によって受益者指定権を行使した場合、受託者がそのことを知
らずに信託事務を行ったときは、新たに指定された受益者に対して責任を負わ
ない。
第２章 受託者の信託事務
（信託財産の管理方法）
第○条
□１ 受託者は、信託不動産について次の信託事務を行う。
□（１）所有権の移転登記と信託登記の申請。
□（２）本信託の変更により、信託不動産に関する変更が生じる場合の各種手続き。
□（３）信託不動産の性質を変えない修繕・改良行為。
□（４）信託財産責任負担債務の履行。
□（５）受託者がその裁量において適当と認める方法、時期及び範囲で行う次の事務。
□売買契約の締結および契約に付随する諸手続き。
□賃貸借契約の締結、変更、終了、契約に付随する諸手続き及び契約から生じる
債権の回収および債務の弁済。
□使用貸借契約の締結、変更、終了および契約に付随する諸手続き。
□保険契約の締結または名義変更、契約の変更および解除。
□保険金及び賠償金の請求及び受領。
□リフォーム契約の締結。
□境界の確定、分筆、合筆、地目変更、増築、建替え、新築。
□その他の管理、運用、換価、交換などの処分。
□【 】
□ただし、以下の事項については、□【受益者・信託監督人・ 】
から事前に書面（電磁的記録を含む。）による承認を得なければならない。
□【 】
□【 】
□【 】
□（６）その他の信託目的を達成するために必要な事務。
□２ 受託者は信託金銭について、次の信託事務を行う。
□（１）信託に必要な表示又は記録等。
□（２）受託者個人の財産と分けて、性質を変えずに管理。
□（３）信託財産責任負担債務の期限内返済および履行。
□（４）本信託の目的達成に必要な場合の、信託財産責任負担債務の債務引受。
□（５）受託者がその裁量において適当と認める方法、時期及び範囲で行う次の事務。
□受益者への定期的な生活費の給付、医療費、施設費などの受益者の生活に必要な費用の支払い。
□金融商品の購入、変更および解約。
□不動産の購入、賃借。
□受益者の送迎用車両その他の福祉用具の購入。
□受益者所有名義の不動産に対する擁壁の設置、工作物の撤去などの保存・管理に必要な事務。
□【 】
□その他の信託目的を達成するために必要な事務。
□ただし、以下の事項については、□【受益者・信託監督人・ 】
の書面（電磁的記録を含む。）による事前の承認を得なければならない。
□【○○万円を超える支出・ 】
□【 】
□３ 受託者は、信託目的の達成のために必要があるときは、受益者の承諾を得て金銭を借入れることができる。受託者以外の者が債務者となるときは、借り入れた金銭は信託財産に属する。
□４ 受託者は、受益者の承諾を得て信託財産に（根）抵当権、質権その他の担保権、用益権を（追加）設定し、登記申請を行うことができる。
□５ 受託者は、信託事務の一部について必要があるときは、受託者と同様の管理方法を定め、第三者へ委託することができる。
□６ 受託者は、本信託契約に記載のない特別の支出が見込まれる場合は、本信託の目的に従い受益者の承諾を得て、支出することができる。
□７ 受託者は、各受益者と信託事務処理費用を受益者の負担とする合意をすることができる。
□８ 受託者は、受益者（受益者代理人、信託監督人、法定代理人および任意後見人が就任している場合は、それらの者を含む。）から信託財産の管理状況について報告を求められたときは、１か月以内に報告しなければならない。
□９ 受託者は、計算期間の末日における信託財産の状況を、信託財産に応じた方法によって受益者（受益者代理人、信託監督人、法定代理人、任意後見人が就任している場合は、それらの者を含む。）へ報告する。
□１０ 受託者は、受益者から追加信託の通知があった場合、その財産に信託の目的をはじめとした契約内容に適合しない財産がある場合は、追加信託の設定を拒否することができる。
□１１ 受益者に対して遺留分請求があった場合、遺留分の額が当事者間で確定しないときは、受託者は調停調書その他の権利義務が確定する書面を確認するまで、履行遅滞の責任を負わない。
□１２ 受託者は、善良な管理者の注意をもって、受益者のために忠実に職務を遂行する。
□１３ 受託者は、土地への工作物などの設置により他人に損害を与えることのないように管理する。
□１４ 受託者は、信託行為に記載のある事務および受益者の事前同意を得た事務に関して、信託期間中及び信託終了後、信託財産に関する瑕疵及び瑕疵により生じた損害について責任を負わない。
□１５ 本条項に記載のない事項は、信託法その他の法令に従う。
第８条 （信託事務処理に必要な費用）
□１ 信託事務処理に必要な費用は次のとおりとし、受益者の負担により信託金銭
から支払う。信託金銭で不足する場合には、その都度、またはあらかじめ受益
者に請求することができる。
□（１）信託財産に対して課せられる公租公課。
□（２）信託不動産の維持、保全、修繕および改良に必要な費用。
□（３）損害保険料。
□（４）信託監督人、受益者代理人およびその他の財産管理者に対する報酬・手数
料。
□（５）弁護士等の士業その他の第三者へ委託した場合の手数料又は報酬。
□（６）受託者が信託事務を処理するに当たり、過失なくして受けた損害の賠償。
□（７）その他の信託事務処理に必要な諸費用。
□（８）【 】
□２ 受託者が信託事務の処理に必要な費用に関して、【金額】円を超える場合、事前に信託金銭の中から支払いまたは事後に信託金銭から償還を受けるときは、受益者に対してその額のみを通知する。ただし、算定根拠を明らかにすることを要しない。
第３章 信託の終了と清算
第９条 （信託の終了）
□１ 本信託は、次に掲げる各号のいずれかの場合に終了する。
□（１）【氏名】が亡くなったとき。
□（２）信託の目的に従って受益者と受託者の合意があったとき。
□（３）信託財産責任負担債務につき、期限の利益を喪失したとき。
□（４）受益者と受託者が、○○県弁護士会の裁判外紛争解決機関を利用したにも
関わらず、和解不成立となったとき。ただし、当事者に法定代理人、保佐人、
補助人または任意後見人がある場合で、その者が話し合いのあっせんに応じ
なかった場合を除く。
□（５）受託者が受益権の全部を固有財産で有する状態が１年間継続したとき。
□（６）受託者が欠けた場合であって、新受託者が就任しない状態が１年間継続し
たとき。
□（７）信託財産が無くなったとき。
□（８）その他信託法で定める事由が生じたとき。
□（９）【 】
□２ 本信託において、信託法１６４条１項は適用しない。
第１０条 （清算受託者及び手続）
□１ 清算受託者は、本信託が終了したときの受託者とする。
□２ 清算受託者は、本信託の受託者として行っている職務を終了し、次の清算手
続きを行う。
□（１）信託財産に属する債権の回収および信託債権に係る債務の弁済。
□（２）受益債権に係る債務の弁済。ただし、残余財産の給付を内容とするものを
除く。
□（３）清算手続きに必要がある場合、残余財産の帰属権利者に通知のうえ、財産の処分、担保設定および残余財産の帰属権利者による債務引受けの催告。ただし、債権者があるときはその承諾を必要する。
□（４）信託事務に関する最終の計算。
□３ 残余財産の帰属権利者から最終計算の承認がされ、清算受託者が残余財産を帰属権利者に引き渡したとき（残余財産の帰属権利者による債務引受けが必要な場合は、事前に債務引受けを行うことを要する。）に清算手続きは終了し、信託財産の所有権は移転する。
□４ 清算受託者は、清算結了時の現状有姿（債務引受けの状態を含む。）でもって残余財産を残余財産の帰属権利者に引き渡す。
□５ 清算受託者による登記、登録、届け出および通知が必要な残余財産がある場
合は、その手続きを行う。
□６ 清算受託者の変更に伴う権利義務の承継等は、本信託の受託者と同様とする。
第１１条 （信託終了後の残余財産）
□１ 本信託の終了に伴う□【残余財産の受益者・残余財産の帰属権利者】は、次の順位により指定する。
第１順位
住所 ○○県○○市○○町〇―〇―〇
氏名 ○○○○
生年月日 昭和〇年〇年〇月〇日
第２順位
住所 ○○県○○市○○町〇―〇―〇
氏名 ○○○○
生年月日 昭和〇年〇年〇月〇日
第３順位
住所 ○○県○○市○○町〇―〇―〇
氏名 ○○○○
生年月日 昭和〇年〇年〇月〇日
□【 】
□２ 次の順位の者がすでに亡くなっていたときは、さらに次の順位の者を残余財産の帰属権利者に指定する。
□３ 残余財産の帰属権利者に指定された者が当該権利を本信託の受益権と共に放棄した場合には、さらに次の順位の者を残余財産の帰属権利者に指定する。
□４ 清算結了時に信託財産責任負担債務が存する場合で金融機関が求めるときは、合意により残余財産の帰属権利者は、当該債務を引き受ける(信託法１８１条)。
第４章 その他
第１２条 （受益者の代理人が行使する権利）
□１ 受益者代理人が就任している場合、受益者代理人は受益者のためにその権利
を代理行使する。
□２ 受益者に民法上の成年後見人、保佐人、補助人または任意後見人が就任して
いる場合、その者は受益者の権利のうち次の代理権および同意権を有しない。
ただし、任意後見人、保佐人および補助人においては、その代理権目録、
代理行為目録および同意行為目録に記載がある場合を除く。
□（１）受託者の辞任申し出に対する同意。
□（２）受託者の任務終了に関する合意権。
□（３）後任受託者の指定権。
□（４）受益権の譲渡、質入れ、担保設定その他の処分を行う場合に、受託者に同
意を求める権利。
□（５）受益権の分割、併合および消滅を行う場合の受託者への通知権。
□（６）受託者が、信託目的の達成のために必要な金銭の借入れを行う場合の承諾
権。
□（７）受託者が、信託不動産に（根）抵当権、その他の担保権、用益権を（追加）
設定する際の承諾権。
□（８）受託者が、本信託契約に記載のない特別の支出が見込まれる場合に、本信
託の目的に従い費用を支出するときの承諾権。
□（９）受託者が、各受益者と信託事務処理費用を受益者の負担とする場合の合意
権。
□（１０）受託者が、本信託契約に記載のない特別の支出が見込まれる場合に、本
信託の目的に従い費用を支出するときの承諾権。
□（１１）受託者が、各受益者と信託事務処理費用を受益者の負担とする場合の合
意権。
□（１２）本信託の変更に関する合意権。
□（１３）残余財産の帰属権利者が行う、清算受託者の最終計算に対する承諾権。
□（１４）本信託の終了に関する合意権。
□３ 信託監督人が就任している場合、受益者の意思表示に当たっては事前に信託監督人との協議を要する。
第１３条 （信託の変更）
□１ 本信託の変更は、次の各号に掲げる方法による。ただし、信託財産が金融機関に担保提供されている場合、受託者はあらかじめ当該金融機関の承認を受ける。
□（１）信託目的の範囲内において、受託者と受益者による合意。
□（２）その他信託法が定める場合。
□２ 受益者が受益権を分割、併合および消滅させたときは、信託の変更とする。
□３ 【 】
第１４条 （信託の期間）
本信託の期間は、契約日から本信託が終了した日までとする。
□【 】
第１５条 （公租公課の精算）
本信託の税金や保険料などは、本信託設定の前日までは委託者、以後は信託財産から支払う。
第１６条 （計算期間）
□１ 本信託の計算期間は、毎年１月１日から１２月３１日までとする。
□２ 最初の計算期間は契約の日から１２月３１日までとし、最後の計算期間は１月１日から本信託の終了した日までとする【受益者が法人の場合は事業年度】。
第１７条 （契約に定めのない事項の処理）
□１ 本信託の条項に定めのない事項は、信託法その他の法令に従い、受益者及び
受託者の協議により処理する。
□２ 受益者及び受託者のみでは協議が整わない場合で、意見の調整を図り信託の
存続を希望するときは、○○県弁護士会の裁判外紛争解決手続を利用する。
□３ 【 】
特約
□１ 【遺留分権者の確認 】
□２ 【遺留分権者への対応 】
□３ 【信託変更の場合の届出 】
□４ 【受益者指定権者等の有無 】
□５ 【委託者による購入済みの保険、投資信託、株式の確認と今後の対応】
□６ 【受託者の報酬 】
□７ 【受益者の指図権 無・有（ ）】
□８ 【受託者が指図に従わなくても良い場合】
□９ 【法人がある場合の履歴事項証明書・規約・出資者名簿・ 】
□１０ 【受益者・推定相続人に外国籍、日本以外の住所、居所がある方がいる場合【国名】 】
□１１ 【信託財産が日本以外にある場合【国名】 】
□１２ 【準拠法の選択【日本】・ 】
□１３ 【任意後見人の事務について同意する事項（ ）】
以上
別紙
信託財産目録
第１ 不動産【自宅・貸地・貸家・墓地・ 】
所在 地番 地目 地積
所在 家屋番号 種類 構造 床面積
第２ 金銭
【金額】円
第３ その他
【仏壇・位牌・ 】
以上
別紙
信託財産責任負担債務目録
□ １ 金銭債務
（連帯）債務者 【住所氏名】
債権者 【金融機関本店】【金融機関名】【取扱店】
【契約年月日・契約の種類】に基づく残債務の全て
【当初金額】万円
【利息】【損害金】
□２ 保証債務
（連帯）保証人 【住所氏名】
（連帯）債務者 【住所氏名】
債権者 【本店】【商号】【取扱店】
【契約年月日・契約の種類】に基づく残債務の全て
【当初金額】万円【利息】【損害金】
□３ 担保権
（１）担保権者 【本店】【商号】【取扱店】
（２）【年月日】設定の【担保権の名称】
（３）登記 【法務局の名称】【年月日】【受付年月日・受付番号】
（４）被担保債権及び請求債権
【年月日】付【契約名】に基づく残債務の全て
【当初金額】万円 【利息】【損害金】
（５）（連帯）債務者
【住所】【氏名】
（６）不動産
所在 地番 地目 地積 共同担保目録第【番号】号
所在 家屋番号 種類 構造 床面積 共同担保目録第【番号】号
□４ その他の債務
不動産の賃貸借契約にかかる債務
【管轄法務局名・受付年月日・受付番号】登記済み
【賃料】
□【存続期間・支払時期】
□【賃借権の譲渡許可・賃貸物の転貸許可】
□【敷金】
□【賃貸人が財産の処分につき行為能力の制限を受けた者・財産の処分の権限
を有しない者】
□【土地の賃借権設定の目的が建物の所有】
□【土地の賃借権設定の目的が事業用建物の所有】
□【借地借家法２２条前段・２３条１項・３８条１項前段・３９条１項・高
齢者の居住の安定確保に関する法律５２条・大規模な災害の被災地にお
ける借地借家に関する特別措置法第７条１項】
□地役権の目的となっている承役地【所在 地番 地目 地積】
【管轄法務局名・受付年月日・受付番号】登記済み
【要役地】【地役権設定の目的】
□【地役権の付従性の制限】
□【工作物の設置義務等】
□【図面確認】
□地上権の目的となっている土地
【管轄法務局名・受付年月日・受付番号】登記済み
【地上権設定の目的】【地代又は支払い時期の定め】□【存続期間・借地借家法
２２条前段の定期借地権・借地借家法第２３条第１項の事業用借地権・大規模
な災害の被災地における借地借家に関する特別措置法第７条２項】の定め
□【地上権設定の目的が事業用】
地下又は空間を目的とする地上権の場合□【地下の上限の範囲・空間の上下
の範囲】□【土地への制限】
□ 信託不動産の各賃貸借契約にかかる各敷金返還債務
□ 信託不動産の各賃貸借契約にかかる各保証金等の預り金についての返還債務
□【 】
以上
信託目録
１ 委託者に関する事項 □【住所】【氏名】
２ 受託者に関する事項 □【住所】【氏名】・【本店】【商号】
３ 受益者に関する事項等 □【住所】【氏名】
□【受益者氏名】の受益者代理人
【受益者代理人の住所・氏名】
□【受益者代理人の住所・氏名】
□【受益の指定に関する条件】
□【受益者を定める方法】
４ 信託条項 □ 【年月日】【公証人所属法務局名】公証人【公証人氏名】作成に係る信託契約公正証書（【年月日】第【○○】号）
【全部・第２次、第３次受益者のみ・ 】
１信託の目的
□【信託契約書第 条 項 号 】
２信託財産の管理方法
□【信託契約書第 条 項 号 】
３信託の終了事由
□【信託契約書第 条 項 号 】
４その他信託条項
□【信託契約書第 条 項 号 】
その他の信託条項は、【年月日】付信託契約書及び変更契約書記載の通り。
備考 □【受託者が法人であるので、法人の構成員全員の住所氏名と、不動産を売却するには全員の署名および実印がある承諾書（３か月以内の印鑑証明書添付）が必要なことを信託目録に記載する】
□【どの不動産が信託財産か分かるように、信託した他の不動産を信託目録に記録する。】
□【 】
以上
本人又は第三者の同意（承諾）を要する旨の特約目録（任意後見契約公正証書）
例
別紙
本人又は第三者の同意（承諾）を要する旨の特約目録
（任意後見契約公正証書・附録第１号様式に基づく）
□１ 代理権目録記載事項のうち、次の事項については【年月日】締結の民事信託契約に関連して、事前に□【受託者・受益者（受益者代理人）・信託監督人】の同意を得なければならない。
【Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ Ｎ 】
□２ 代理権目録記載事項のうち、【年月日】締結の信託契約に関連して信託財産に属した財産は受益者代理人などの信託関係者が優先する。
【Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｆ Ｇ Ｈ Ｉ Ｊ Ｋ Ｌ Ｍ Ｎ 】
以上